Pendahuluan: Menutup Pelayanan dengan Martabat
Setiap pelayanan kesehatan selalu memiliki tiga babak: awal, proses, dan akhir. Dalam praktik sehari-hari di rumah sakit, perhatian terbesar sering tercurah pada fase diagnosis dan terapi—saat keputusan klinis diambil dan tindakan dilakukan. Namun justru pada fase akhir pelayanan, ketika pasien pulang, dirujuk, atau menyelesaikan kunjungan, kualitas profesionalisme sering kali diuji.
Di titik inilah resume medis mengambil peran yang menentukan. Resume medis bukan sekadar formalitas administratif, melainkan penutup resmi sebuah episode pelayanan. Ia memastikan bahwa seluruh perjalanan klinis pasien dirangkum secara utuh, jelas, dan dapat dipertanggungjawabkan. Dalam era Rekam Medis Elektronik (RME), resume medis bahkan menjadi simpul yang menghubungkan praktik klinis, tata kelola rumah sakit, pembiayaan, mutu pelayanan, dan aspek hukum.
Pelayanan boleh berakhir di ruang perawatan, tetapi tanggung jawab profesional baru benar-benar tuntas ketika resume medis disusun dengan benar.
Memahami Resume Medis secara Utuh
Resume medis — yang juga dikenal sebagai ringkasan pulang, resume klinis, resume pelayanan medis, discharge summary, atau clinical summary — adalah ringkasan resmi pelayanan medis pasien yang dibuat pada akhir satu episode pelayanan dan disusun oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP). Dokumen ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari rekam medis, baik manual maupun elektronik.
Resume medis sejatinya adalah cermin proses berpikir klinis. Ia merangkum “benang merah” yang menghubungkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, hingga diagnosis akhir. Keempat elemen ini harus tersaji dalam alur yang logis dan saling menjelaskan, sehingga pembaca dapat memahami dasar penegakan diagnosis dan keputusan terapi yang diambil.
Dalam resume medis yang baik, hubungan antar elemen tersebut terlihat jelas dan runtut. Anamnesis mengarahkan pemeriksaan, temuan pemeriksaan memandu pemilihan penunjang, dan keseluruhan data bermuara pada diagnosis serta tata laksana. Resume medis bukan tempat menumpuk data, melainkan ruang untuk menyintesis informasi klinis secara ringkas namun bermakna.
Dalam konteks Rekam Medis Elektronik (RME), resume medis sering menjadi dokumen terakhir yang “mengunci” satu episode pelayanan. Karena itu, kualitas resume medis sangat menentukan mutu rekam medis secara keseluruhan dan menjadi penanda apakah pelayanan telah terdokumentasi secara rasional dan bertanggung jawab.
Tujuan Resume Medis
Resume medis disusun dengan tujuan yang strategis dan saling terkait.
- Menjamin kesinambungan pelayanan. Resume medis menjadi pegangan utama bagi tenaga kesehatan yang melanjutkan perawatan pasien, baik di poliklinik, fasilitas rujukan, maupun pada episode pelayanan berikutnya (menjadi tongkat estafet).
- Menjadi dasar pembiayaan dan Case Mix, karena diagnosis akhir, prosedur, dan kondisi pulang yang tercantum di dalamnya menentukan validitas klaim.
- Memberikan perlindungan hukum bagi tenaga kesehatan dan rumah sakit.
- Menjadi instrumen mutu dan keselamatan pasien.
- Manajemen dapat melakukan audit, evaluasi, dan perencanaan berbasis data yang sahih.
Berlaku untuk Semua Pasien
Prinsip resume medis berlaku untuk semua pasien yang mendapatkan pelayanan di rumah sakit, tanpa pengecualian. Pasien rawat inap, rawat jalan, maupun IGD semuanya memiliki hak atas resume medis.
Perbedaannya terletak pada kedalaman dan kompleksitas isi, bukan pada kewajiban. Kasus kompleks memerlukan resume yang komprehensif, sementara kasus sederhana dapat diringkas secara singkat namun tetap bermakna. Bahkan pada pasien meninggal dunia, resume medis tetap wajib dibuat dengan penekanan pada kronologi klinis dan penyebab kematian.
Pasien rawat jalan tetap membutuhkan resume medis sebagai bentuk penutupan satu episode pelayanan, meskipun tidak memerlukan formulir khusus yang terpisah. Dalam praktik Rekam Medis Elektronik (RME), makna resume medis pada rawat jalan telah terintegrasi dalam setiap entri CPPT/SOAP yang dibuat secara lengkap dan konsisten, mencakup diagnosis, terapi atau tindakan, respons pasien, serta rencana tindak lanjut. Dengan demikian, resume rawat jalan tidak dibentuk melalui entri ulang di akhir kunjungan, melainkan ditumbuhkan dari dokumentasi klinis yang ditulis dengan baik sejak awal, sehingga tetap sah secara klinis, bermakna secara hukum, dan memadai untuk menjamin kesinambungan pelayanan tanpa menambah beban administratif bagi tenaga kesehatan.
Setiap episode pelayanan harus ditutup dengan dokumentasi akhir yang jelas dan bertanggung jawab.
Landasan Hukum Resume Medis
Resume medis bukan hanya praktik profesional yang baik, tetapi kewajiban yang memiliki dasar hukum kuat dalam sistem kesehatan Indonesia.
Kewajiban pembuatan rekam medis, termasuk resume medis, ditegaskan dalam Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, yang mewajibkan dokter membuat rekam medis secara lengkap dan benar. Ketentuan ini diperkuat oleh Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan, yang menegaskan bahwa setiap pelayanan kesehatan wajib didokumentasikan dalam rekam medis sebagai bukti tindakan pelayanan.
Pengaturan paling eksplisit terkait resume medis dan RME terdapat dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis, yang menegaskan bahwa rekam medis dapat diselenggarakan secara elektronik dan bahwa resume medis merupakan bagian dari rekam medis yang harus tersedia sebagai ringkasan pelayanan akhir, disusun oleh DPJP, lengkap, akurat, dan disahkan sesuai ketentuan.
Selain itu, Permenkes Nomor 3 Tahun 2020 tentang Klasifikasi, Perizinan Rumah Sakit, dan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/1596 Tahun 2024 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit (STARKES) menempatkan resume medis sebagai elemen penting dalam penilaian mutu dan tata kelola klinis.
Dari aspek BPJS Kesehatan, resume medis memiliki dasar hukum sebagai dokumen klinis wajib yang menjadi bukti sah pelayanan kesehatan dan dasar verifikasi klaim Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), sebagaimana diatur dalam Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 2 Tahun 2023 tentang Ketentuan Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program JKN serta Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2024 tentang Tata Cara Pengajuan Klaim dan Pembayaran Pelayanan Kesehatan, yang menegaskan bahwa fasilitas kesehatan wajib menyusun rekam medis dan dokumen pendukung secara lengkap dan akurat, termasuk resume medis, karena diagnosis akhir, prosedur, dan kondisi pulang yang tercantum di dalamnya menjadi dasar penetapan dan validasi klaim INA-CBGs serta dapat berimplikasi pada koreksi, penundaan, atau penolakan klaim apabila tidak memenuhi ketentuan.
Dengan dasar hukum tersebut, resume medis jelas merupakan kewajiban profesional dan institusional, bukan pilihan administratif.
Bagaimana Menyusun Resume Medis dalam RME: Prinsip Tabur - Tuai
Menyusun resume medis dalam Rekam Medis Elektronik (RME) bukanlah pekerjaan yang berdiri sendiri atau dimulai menjelang pasien pulang. Resume medis adalah hasil akhir dari seluruh proses pencatatan klinis sejak awal pelayanan. Di sinilah berlaku “prinsip tabur dan tuai”: apa yang ditulis dalam SOAP atau CPPT, itulah yang akan dirangkum dan dituai dalam resume medis.
RME tidak menciptakan isi resume dari ruang hampa. Sistem secara semi-otomatis hanya menarik dan merangkum data yang telah dientri sebelumnya. Karena itu, kualitas resume medis sangat ditentukan oleh kualitas dokumentasi harian. Catatan yang jelas, konsisten, dan bermakna akan menghasilkan resume yang kuat; sebaliknya, dokumentasi yang minim atau ambigu akan menghasilkan resume yang rapuh.
Resume medis disusun setelah episode pelayanan selesai secara klinis. DPJP merangkum perjalanan klinis dengan fokus pada masalah utama, proses diagnostik yang relevan, intervensi kunci, serta hasil yang dicapai. Resume medis bukan tempat memperbaiki dokumentasi yang kurang baik, melainkan distilasi klinis dari catatan yang telah ada.
Diagnosis dan prosedur dalam resume harus konsisten dengan SOAP/CPPT, hasil pemeriksaan penunjang, dan kodefikasi Case Mix. Kondisi pasien saat pulang dituliskan secara jelas dan objektif, disertai rencana tindak lanjut dan edukasi pasien. Tahap akhir adalah verifikasi dan pengesahan melalui tanda tangan elektronik DPJP, yang menjadikan resume medis sebagai dokumen resmi dengan kekuatan klinis dan hukum.
Dengan demikian, resume medis bukan tempat berkreasi, melainkan cermin kejujuran dokumentasi klinis.
Resume medis yang baik tumbuh dari catatan harian yang ditulis dengan tanggung jawab sejak awal pelayanan.
Kapan Resume Medis Dibuat — dan Kapan Harus Mulai Disiapkan
Secara normatif, resume medis dibuat pada akhir pelayanan dan diselesaikan paling lambat 24 jam setelah pasien pulang atau pelayanan berakhir. Namun praktik terbaik menunjukkan bahwa resume medis sebaiknya mulai dibangun sejak diagnosis kerja relatif jelas, diperbarui selama perawatan, dan difinalisasi menjelang rencana pulang pasien.
Keterlambatan penyusunan resume medis tidak hanya berdampak klinis, tetapi juga administratif dan finansial.
Resume medis disahkan di akhir pelayanan, tetapi dibangun sepanjang proses pelayanan.
Dampak Bila Resume Medis Terlambat atau Tidak Dibuat
Keterlambatan atau ketiadaan resume medis membawa dampak serius. Kesinambungan pelayanan terganggu, risiko kesalahan klinis meningkat, klaim pembiayaan tertunda atau ditolak, dan posisi hukum tenaga kesehatan serta rumah sakit menjadi lemah. Dalam konteks mutu dan akreditasi, resume medis yang tidak lengkap hampir selalu menjadi temuan survei.
Resume medis yang tidak dibuat pada dasarnya adalah cerita klinis yang tidak pernah ditutup dengan benar.
Peran Manajemen dan Sistem
Kualitas resume medis tidak hanya bergantung pada DPJP, tetapi juga pada sistem yang mendukung. Kebijakan yang jelas, SPO yang operasional, SIMRS yang ramah pengguna, serta budaya mutu yang konsisten merupakan tanggung jawab manajemen rumah sakit.
Dengan sistem yang baik, resume medis tidak dipandang sebagai beban administratif, melainkan sebagai bagian inti dari pelayanan klinik yang bermutu.
Dalam konteks ini, mutu resume medis dapat dipandang sebagai indikator kesehatan sistem pelayanan klinik rumah sakit secara keseluruhan.
Penutup: Resume Medis sebagai Penjaga Tanggung Jawab Klinik
Di era digital, resume medis adalah penjaga memori klinis rumah sakit. Ia merangkum bukan hanya apa yang dilakukan, tetapi bagaimana rumah sakit menjalankan tanggung jawab kliniknya kepada pasien.
Menulis resume medis dengan baik berarti menghormati pasien, melindungi tenaga kesehatan, dan menjaga martabat institusi.
Pelayanan yang bermutu selalu ditutup dengan catatan yang bermartabat.
“Apa yang kita tulis di resume medis adalah jejak profesional yang tersisa ketika pelayanan telah selesai—dan dari sanalah mutu dan integritas diuji.”
