1. Pendahuluan
Penyakit Ginjal Kronik (PGK) telah menjadi salah satu beban kesehatan terbesar di Indonesia. Berdasarkan data Indonesian Renal Registry (IRR), jumlah pasien yang menjalani hemodialisis (HD) terus meningkat setiap tahunnya. HD adalah prosedur cuci darah yang dilakukan untuk menggantikan fungsi ginjal yang sudah tidak berjalan dengan baik — membersihkan racun, kelebihan cairan, dan menjaga keseimbangan kimia darah.
Namun di balik manfaatnya yang besar, HD menyimpan risiko komplikasi yang tidak sedikit. Salah satu yang sering luput dari perhatian adalah komplikasi pada sistem saraf atau neurologi. Gangguan ini bisa terjadi secara tiba-tiba saat proses cuci darah berlangsung, maupun perlahan-lahan seiring berjalannya waktu. Yang membuat situasi ini lebih kompleks, dua faktor yang sangat umum pada pasien HD justru dapat memperburuk risiko neurologis: penggunaan obat penurun tekanan darah (antihipertensi) dan penggunaan heparin sebagai pengencer darah selama sesi HD.
Artikel ini ditujukan bagi tenaga kesehatan, pasien hemodialisis, serta keluarga pendamping, agar risiko neurologis HD dapat dikenali lebih dini dan dikelola bersama.
2. Mengapa HD Bisa Mempengaruhi Otak dan Saraf?
Otak adalah organ yang sangat sensitif. Ia membutuhkan aliran darah yang stabil, kadar oksigen yang cukup, dan lingkungan kimia yang seimbang. HD, meskipun bertujuan baik, dapat mengganggu ketiga hal tersebut melalui beberapa mekanisme:
Fluktuasi tekanan osmotik darah selama HD dapat memicu pembengkakan sel-sel otak secara mendadak.
Toksin uremik yang menumpuk akibat fungsi ginjal yang buruk bersifat racun langsung terhadap sel saraf.
Tekanan darah yang tidak stabil selama HD menyebabkan aliran darah ke otak berkurang (hipoperfusi serebral).
Peradangan menahun akibat uremia merusak lapisan pelindung pembuluh darah otak (blood-brain barrier/BBB).
Anemia kronis mengurangi suplai oksigen ke jaringan otak.
Heparin yang digunakan rutin saat HD dapat memengaruhi integritas BBB dan meningkatkan risiko perdarahan.
Obat antihipertensi yang ikut terbuang saat HD menyebabkan ketidakstabilan tekanan darah yang berbahaya bagi otak.
3. Komplikasi Neurologis Akut (Terjadi Saat HD Berlangsung)
3.1 Dialysis Disequilibrium Syndrome (DDS)
DDS adalah kondisi darurat yang bisa terjadi terutama pada pasien yang baru pertama kali menjalani HD, atau pada pasien dengan uremia berat. Ketika HD membuang urea dari darah terlalu cepat, terjadi perbedaan tekanan osmotik antara darah dan sel-sel otak. Akibatnya, cairan 'tertarik' masuk ke dalam otak dan menyebabkan pembengkakan.
Gejalanya bervariasi, mulai dari sakit kepala, mual, gelisah, hingga kejang dan penurunan kesadaran. Pencegahannya adalah dengan memulai HD secara bertahap — durasi sesi lebih singkat, kecepatan aliran lebih pelan pada sesi-sesi awal.
3.2 Hipotensi Intradialitik dan Bahayanya bagi Otak
Hipotensi intradialitik (IDH) adalah kondisi di mana tekanan darah turun drastis selama sesi HD. Ini adalah komplikasi yang paling sering terjadi dan paling berbahaya bagi otak. Ketika tekanan darah turun, aliran darah ke otak berkurang — kondisi ini disebut iskemia serebral.
Di sinilah peran obat antihipertensi menjadi krusial. Banyak pasien HD memiliki tekanan darah tinggi (hipertensi) dan mengonsumsi obat penurun tekanan darah. Masalahnya, sebagian obat-obat ini dapat ikut 'terbuang' bersama racun lainnya selama proses HD — fenomena ini disebut dialyzable.
Perhatian Penting: Obat Antihipertensi dan HD Jika pasien meminum obat antihipertensi yang bersifat dialyzable (seperti atenolol, lisinopril, atau captopril) beberapa jam sebelum HD, maka: (1) Efek obat sudah bekerja → tekanan darah turun. (2) Proses HD membuang cairan tubuh → tekanan darah makin turun. (3) Obat ikut terbuang saat HD → tidak ada perlindungan tersisa. Kombinasi ini bisa menyebabkan tekanan darah jatuh sangat rendah, otak kekurangan aliran darah, dan dalam jangka panjang meningkatkan risiko stroke dan gangguan kognitif. |
Sebaliknya, sebagian pasien justru mengalami kenaikan tekanan darah selama HD (hipertensi paradoksal). Ini terjadi karena ginjal merespons penurunan cairan dengan melepaskan hormon penekan tekanan darah (renin), sementara obat antihipertensi sudah ikut terbuang. Kondisi ini pun berbahaya karena bisa memicu ensefalopati hipertensif atau bahkan perdarahan otak.
3.3 Solusi Pengelolaan Obat Antihipertensi pada Pasien HD
| Jenis Obat | Dialyzable? | Rekomendasi |
| Atenolol, Captopril, Lisinopril | Ya (tinggi) | Berikan SETELAH sesi HD selesai |
| Amlodipine, Carvedilol | Tidak | Lebih aman, diutamakan untuk pasien HD |
| Candesartan, Ramipril | Tidak | Pilihan baik untuk HD kronik |
| Nifedipine short-acting | Tidak (namun kerja pendek) | Hindari sebelum HD |
Hindari meminum obat antihipertensi yang bersifat dialyzable dalam 4–6 jam sebelum sesi HD.
Diskusikan dengan dokter untuk beralih ke obat yang tidak ikut terbuang saat HD (non-dialyzable).
Capai target berat kering (dry weight) yang optimal — banyak kasus hipertensi pada HD sebenarnya disebabkan oleh kelebihan cairan, bukan semata-mata masalah pembuluh darah.
Lakukan rekonsiliasi obat secara rutin bersama apoteker klinik.
3.4 Kejang Saat HD
Kejang saat HD dapat dipicu oleh DDS, kadar natrium darah yang terlalu rendah, gula darah turun, atau tekanan darah yang tidak terkontrol. Penanganan segera mencakup penghentian sesi sementara, stabilisasi pasien, dan evaluasi penyebab.
4. Heparin dan Dampaknya terhadap Otak
Setiap sesi HD membutuhkan pengencer darah agar darah tidak membeku di dalam mesin. Obat yang paling umum digunakan adalah heparin. Meski aman bagi sebagian besar pasien, heparin menyimpan risiko neurologis yang perlu dipahami.
4.1 Risiko Perdarahan di Otak (ICH)
Heparin membuat darah sulit membeku secara sistemik — artinya di seluruh tubuh, termasuk pembuluh darah otak. Pada pasien yang tekanan darahnya tidak terkontrol baik, atau yang memiliki riwayat aneurisma otak, kombinasi heparin dan tekanan darah tinggi bisa menjadi 'bom waktu' yang memicu perdarahan intrakranial (ICH).
Tanda bahaya yang harus segera dilaporkan ke petugas: sakit kepala mendadak dan sangat hebat, gangguan bicara, kelemahan satu sisi tubuh, atau penurunan kesadaran selama atau setelah HD.
4.2 HIT — Paradoks Heparin yang Menyebabkan Stroke
Salah satu efek paradoksal yang jarang tapi serius adalah Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT). Pada kondisi ini, penggunaan heparin jangka panjang justru memicu tubuh membentuk antibodi yang mengaktifkan pembekuan darah — kebalikan dari efek yang diinginkan. Ini dapat menyebabkan terbentuknya gumpalan darah di pembuluh otak dan berujung pada stroke iskemik.
Kecurigaan HIT harus muncul bila trombosit (keping darah) turun lebih dari 50% dari nilai awal tanpa sebab yang jelas, terutama 5–14 hari setelah paparan heparin pertama. Evaluasi menggunakan skor 4T oleh dokter diperlukan untuk konfirmasi.
4.3 Strategi Antikoagulasi yang Lebih Aman
| Strategi | Indikasi | Catatan |
| Minimal heparin | Risiko perdarahan sedang | Dosis dikurangi 25–50%, monitoring ketat |
| Heparin-free HD | Perdarahan aktif, post-ICH, HIT | Bilas saline berkala, sesi lebih pendek |
| LMWH (enoxaparin) | Alternatif umum | Hati-hati akumulasi pada GFR sangat rendah |
| Nafamostat mesilate | Risiko perdarahan tinggi | Mulai dipertimbangkan di Asia, termasuk Indonesia |
| Argatroban | HIT terkonfirmasi | Dimetabolisme hepar, tidak bergantung ginjal |
5. Komplikasi Neurologis Kronik (Terjadi Perlahan-lahan)
5.1 Ensefalopati Uremik
Ketika toksin uremik menumpuk terlalu lama atau dialisis tidak cukup efektif, otak bisa terpengaruh secara menyeluruh. Pasien tampak bingung, sulit berkonsentrasi, gerakan tangan seperti 'mengepak' (asterixis), dan dalam kasus berat bisa jatuh tidak sadarkan diri. Kondisi ini membaik seiring perbaikan adequacy dialisis (diukur dengan parameter Kt/V).
5.2 Gangguan Kognitif dan Demensia
Ini adalah komplikasi kronik yang paling sering tidak terdeteksi. Banyak pasien HD yang secara perlahan mengalami penurunan daya ingat, sulit berpikir jernih, dan perubahan kepribadian — namun sering dianggap sebagai 'proses penuaan biasa'. Padahal, episode tekanan darah rendah yang berulang akibat obat antihipertensi yang salah pengelolaan berkontribusi pada kerusakan jaringan otak putih (kerusakan jaringan penghantar impuls saraf di otak/white matter lesion) yang bersifat kumulatif dan permanen.
Skrining kognitif menggunakan MoCA atau MMSE perlu dipertimbangkan sebagai bagian dari pemantauan rutin pasien HD di rumah sakit.
5.3 Neuropati Perifer Uremik
Toksin uremik juga merusak saraf-saraf di luar otak, terutama saraf di tangan dan kaki. Pasien mengeluhkan kesemutan, rasa terbakar, atau kaki yang 'tidak bisa diam' (restless leg syndrome). Dalam kasus lanjut, bisa terjadi kelemahan otot. Rehabilitasi fisik dan optimasi dialisis adalah kunci penanganannya.
5.4 Stroke pada Pasien HD
Pasien HD memiliki risiko stroke jauh lebih tinggi dibanding populasi umum — baik stroke sumbatan (iskemik) maupun stroke perdarahan (hemoragik). Faktor risiko uniknya mencakup: fibrilasi atrium, kalsifikasi pembuluh darah, penggunaan heparin rutin, dan risiko HIT. Pengelolaan antikoagulan jangka panjang pada pasien HD dengan stroke membutuhkan kehati-hatian khusus dan kolaborasi antara dokter saraf dan dokter ginjal.
6. Komplikasi Saraf Terkait Akses Vaskular
Fistula arteriovenosa (AVF) yang dibuat sebagai akses HD terkadang dapat mengganggu aliran darah ke saraf-saraf di tangan (steal syndrome), menyebabkan nyeri, kesemutan, dan kelemahan tangan ipsilateral. Selain itu, penumpukan protein β2-microglobulin pada terowongan karpal (carpal tunnel syndrome/CTS) sangat umum pada pasien yang sudah lama menjalani HD, mengakibatkan nyeri dan kebas di jari-jari tangan. Keduanya dapat ditangani dengan intervensi bedah jika dideteksi tepat waktu.
7. Bagaimana Cara Mendeteksinya?
Deteksi dini komplikasi neurologi pada pasien HD membutuhkan pendekatan yang sistematis. Anamnesis yang baik perlu mencakup kapan gejala muncul relatif terhadap sesi HD, jenis obat antihipertensi yang dikonsumsi dan waktu minumnya, serta riwayat respons terhadap heparin. Pemeriksaan neurologis serial — termasuk penilaian kesadaran dan fungsi kognitif — sebaiknya dilakukan secara rutin, bukan hanya saat ada keluhan.
Pemeriksaan penunjang yang relevan meliputi EEG untuk evaluasi kejang atau ensefalopati, MRI kepala untuk mendeteksi stroke dan kerusakan white matter, CT-scan kepala untuk kecurigaan perdarahan akut, serta NCS/EMG untuk neuropati perifer. Pemeriksaan laboratorium APTT dan jumlah trombosit penting untuk monitoring antikoagulasi dan skrining HIT.
Kolaborasi proaktif antara dokter spesialis ginjal (nefrologi) dan dokter spesialis saraf (neurologi) di unit HD rumah sakit pemerintah perlu distandardisasi — bukan menunggu komplikasi berat terjadi, melainkan sebagai bagian dari tata kelola pasien secara rutin.
8. Prinsip Tatalaksana dan Pencegahan
Optimalkan adequacy dialisis — target Kt/V ≥ 1,4 sesuai panduan PERNEFRI dan KDIGO agar toksin uremik tidak menumpuk.
Kelola obat antihipertensi secara cerdas — pilih obat non-dialyzable, berikan obat dialyzable setelah sesi HD, dan lakukan rekonsiliasi obat rutin.
Terapkan protokol antikoagulasi berbasis risiko — dari heparin standar hingga heparin-free sesuai kondisi klinis pasien.
Kontrol anemia — target Hb 10–12 g/dL untuk menjaga suplai oksigen otak (sesuai panduan PERNEFRI).
Capai dan pertahankan dry weight optimal — sebagian besar hipertensi pada pasien HD adalah hipertensi volume, bukan semata-mata hipertensi vaskular.
Lakukan rehabilitasi neurologi — program fisioterapi terstruktur untuk neuropati perifer dan stimulasi kognitif bagi pasien dengan gangguan kognitif ringan.
Standarisasi protokol respons cepat di unit HD — setiap petugas harus tahu tanda bahaya neurologis dan langkah penanganan awal sebelum dokter tiba.
9. Penutup
Hemodialisis adalah penyelamat jiwa bagi jutaan pasien PGK di Indonesia. Namun seperti setiap prosedur medis, ia membawa risiko yang perlu dikelola dengan cermat dan penuh kompetensi. Komplikasi neurologis HD — mulai dari yang akut seperti kejang dan hipotensi berbahaya, hingga yang kronik seperti gangguan kognitif dan stroke — adalah ancaman nyata yang masih sering underdiagnosed.
Dua faktor yang paling sering diabaikan namun memiliki dampak besar adalah pemilihan dan waktu pemberian obat antihipertensi, serta strategi antikoagulasi heparin yang tepat sasaran. Kedua hal ini bukan hanya urusan dokter spesialis, tetapi menjadi tanggung jawab seluruh tim yang melayani pasien HD — mulai dari perawat, apoteker, hingga dokter umum di unit dialisis.
Dengan pendekatan multidisiplin yang terkoordinasi, skrining neurologis yang rutin, dan edukasi pasien yang berkesinambungan, kualitas hidup pasien HD di rumah sakit pemerintah dapat ditingkatkan secara bermakna. Karena pada akhirnya, tujuan HD bukan sekadar memperpanjang hidup — tetapi memastikan hidup yang dijalani tetap bermartabat dan berkualitas.
“Hemodialisis bukan sekadar membersihkan darah, tetapi menjaga aliran kehidupan menuju otak dan saraf. Di sanalah ketepatan terapi, kewaspadaan tim, dan kemanusiaan pelayanan bertemu.”
Referensi:
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy (2023 Update).
Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI). Konsensus Dialisis. Jakarta: PERNEFRI.
Indonesian Renal Registry (IRR). Laporan Tahunan Program Indonesia Renal Registry.
Burn DJ, Bates D. Neurology and the kidney. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;65(6):810-821.
Brouns R, De Deyn PP. Neurological complications in renal failure: a review. Clin Neurol Neurosurg. 2004;107(1):1-16.
Kementerian Kesehatan RI. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) Nefrologi. Jakarta: Kemenkes RI.
