Seorang tenaga kesehatan (nakes) menulis “Chest pain”, sedangkan petugas lain mencatat “Nyeri dada”. Bahasa yang digunakan berbeda, tetapi keduanya dapat merujuk pada keluhan yang sama. Bagaimana agar makna tersebut tetap dikenali ketika catatan dibaca petugas berikutnya atau dipertukarkan antarsistem?

Pertanyaan ini dekat dengan pelayanan sehari-hari. Rekam medis elektronik (RME) membantu menyimpan informasi, tetapi manfaatnya bergantung pada ketepatan isi yang dicatat. Pilihan istilah, kelengkapan konteks, dan kemampuan aplikasi bersama-sama menentukan mutu data yang digunakan untuk pelayanan dan pelaporan.

Di RSUD dr. M. Haulussy, penggunaan SNOMED CT dapat dikenali dalam aplikasi SIMGOS RS, antara lain pada pengisian keluhan utama di menu Anamnesis dan penyajian informasi pada Resume Medis. Panduan internal juga memperlihatkan ICD-10 dan SNOMED CT pada bagian diagnosis. Pemahaman staf perlu tumbuh bersama penggunaan fitur tersebut.¹

“Ketelitian memilih istilah adalah bagian dari kepedulian kita terhadap pasien.”

— dr. Semuel A. Wagiu, Sp.N

1. Mengenal SNOMED CT

SNOMED CT dikenal sebagai Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms, atau SNOMED Clinical Terms. Ini merupakan standar terminologi klinis internasional yang komprehensif, dipelihara oleh SNOMED International. Cakupannya meliputi diagnosis, temuan klinis, tanda dan gejala, anatomi tubuh, prosedur, alergi, serta konsep terkait zat dan obat.^2,3

SNOMED CT mencakup ratusan ribu konsep dan terus berkembang. Jumlahnya mengikuti edisi serta rilis yang digunakan.⁴

Sederhananya, SNOMED CT dapat diibaratkan sebagai “kamus klinis digital”. Istilah yang dibaca manusia dihubungkan dengan konsep yang dikenali komputer. “Chest pain” dan “Nyeri dada” dapat dihubungkan ke konsep yang sama apabila kesetaraannya dipastikan melalui pemetaan yang benar. Pencarian dan analisis kemudian dapat mengikuti makna klinis, bukan sekadar kesamaan tulisan.

Tenaga kesehatan tetap melakukan anamnesis, pemeriksaan, dan penilaian klinis. Pilihan istilah merekam informasi yang diketahui; daftar pada layar tidak menggantikan pertimbangan klinis.

2. Istilah, Konsep, dan Kode

SNOMED CT memiliki tiga komponen utama: konsep, deskripsi, dan hubungan. Konsep mewakili makna klinis dengan pengenal numerik unik. Deskripsi menyediakan istilah yang dapat dibaca manusia, termasuk sinonim. Hubungan mengaitkan konsep dan membentuk struktur maknanya.³

Berikut lima contoh kode SNOMED CT yang tercantum dalam dokumentasi SNOMED International dan lampiran terminologi SATUSEHAT.^5,6,7

Catatan: padanan bahasa Indonesia pada tabel bersifat penjelasan. Istilah yang ditampilkan dalam RME perlu mengikuti daftar terminologi dan pemetaan yang telah divalidasi.

Contoh tersebut memperlihatkan bahwa SNOMED CT mencakup gejala, temuan klinis, dan penyakit. Pemilihan istilah mengikuti hasil asesmen: keluhan nyeri kepala tidak otomatis berarti migrain, dan kejang tidak otomatis berarti epilepsi. Jika diagnosis yang lebih spesifik sudah ditegakkan, pilih istilah yang sesuai dengan dokumentasi klinis.

Diabetes mellitus merupakan konsep umum; bila tipe dan rinciannya sudah diketahui, pilih konsep yang sesuai. Staf tidak perlu menghafal kode. Pada aplikasi yang menerapkan terminologi dengan baik, pengguna memilih istilah, sedangkan sistem menyimpan kode terkait. Memasukkan teks bebas belum tentu menghasilkan pemetaan otomatis. Tim SIMRS perlu memvalidasi hubungan istilah dan kode, termasuk padanan bahasa Indonesia.^2,3

3. SNOMED CT dan ICD-10

ICD adalah International Classification of Diseases, klasifikasi penyakit dan masalah kesehatan yang dikelola oleh World Health Organization (WHO). ICD-10 merupakan revisi kesepuluhnya. ICD mendukung statistik dan pelaporan; pemanfaatannya untuk administrasi dan casemix mengikuti aturan terkait. SNOMED CT merepresentasikan informasi klinis secara terperinci. Keduanya saling melengkapi.^3,8

Pemetaan atau mapping menghubungkan makna dari satu sistem kode ke sistem lainnya. Hubungannya tidak selalu satu banding satu; hasil dapat bergantung pada rincian klinis dan aturan pemetaan. Koder tetap meninjau dokumentasi serta aturan pengodean. Kemiripan nama dan konversi otomatis perlu divalidasi; penggunaan SNOMED CT tidak menjamin ketepatan klaim dengan sendirinya.⁹

4. Dari Catatan ke Data SATUSEHAT

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis mewajibkan fasilitas pelayanan kesehatan menyelenggarakan RME dan mengatur keterhubungannya dengan platform layanan interoperabilitas dan integrasi data kesehatan yang dikelola Kementerian Kesehatan.¹⁰ Di sinilah ketelitian pencatatan di meja pelayanan bertemu dengan kewajiban pertukaran data.

RME menyimpan dokumentasi pelayanan, sedangkan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) mendukung berbagai proses rumah sakit. SNOMED CT memberi makna terstandar pada informasi tertentu. Untuk pertukaran data, FHIR, singkatan dari Fast Healthcare Interoperability Resources, menyediakan struktur berupa resource atau “wadah data”.¹¹

Panduan rawat jalan SATUSEHAT menggunakan beberapa wadah, misalnya Condition untuk keluhan utama dan diagnosis, Observation untuk tanda vital serta hasil pemeriksaan, AllergyIntolerance untuk alergi, NutritionOrder untuk data diet, serta Composition untuk menyusun resume medis. Sistem menyusun dan menghubungkan data tersebut mengikuti panduan layanan.¹²

Karena itu, tiga keadaan perlu diperiksa: catatan tersimpan di RME, informasi muncul pada Resume Medis, dan data diterima SATUSEHAT. Masing-masing perlu bukti melalui fungsi aplikasi atau pemantauan teknis yang tersedia.

Dokumentasi SATUSEHAT menjelaskan penggunaan ICD-10 (versi 2010) sebagai standar diagnosis dan SNOMED CT sebagai standar penamaan istilah klinis.13 Dalam panduan rawat jalan SATUSEHAT yang dirujuk, diagnosis dikirim melalui resource Condition menggunakan kode ICD-10. SNOMED CT digunakan pada variabel lain, antara lain keluhan utama, tingkat kesadaran, prognosis, dan edukasi.12 Standar lain memiliki peran, misalnya Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC) untuk penamaan uji laboratorium dan Kamus Farmasi dan Alat Kesehatan (KFA) sebagai referensi data obat serta alat kesehatan.13,14

Nakes mengisi bagian yang sesuai dan menjaga konteks; tim teknis memastikan kode, hubungan data, serta pengirimannya. Tidak semua informasi menggunakan SNOMED CT. Jenis terminologi dan elemen wajib mengikuti panduan layanan yang diterapkan.

5. Manfaat bagi Pelayanan Pasien

Empat manfaat berikut dapat dikembangkan melalui penerapan yang tepat.^3,13,15

1. Data lebih konsisten. Istilah yang setara dihubungkan ke konsep yang sama, membantu pencarian dan evaluasi kelompok pasien.

2. Keselamatan pasien. Informasi terstruktur dapat mendukung pengecekan alergi atau keputusan klinis apabila fitur tersedia, dikonfigurasi, dan diuji.

3. Kontinuitas pelayanan. Makna yang terstandar membantu informasi digunakan kembali antarsistem dengan konteks yang lengkap.

4. Interoperabilitas SATUSEHAT. Terminologi mendukung pertukaran data sesuai ketentuan setiap layanan dan elemen data.

Manfaat ini bergantung pada mutu pencatatan, kemampuan aplikasi, dan pelatihan pengguna. Misalnya, penelusuran pasien stroke dengan gangguan menelan memerlukan dokumentasi konsisten serta fungsi pencarian yang sesuai.

6. Pengisian pada SIMGOS RS

Pada menu Rekam Medis → Anamnesis → Keluhan Utama terdapat kolom “Kode Snomed” dan ruang narasi. Panduan internal mencontohkan Abdominal pain disertai uraian nyeri perut, waktu mulai, dan gejala penyerta. Istilah terstruktur mengenali konsep keluhan; narasi melengkapi keadaan pasien.¹

Kedua bagian harus sesuai. Untuk nyeri kepala, pilih istilah yang didukung informasi, lalu jelaskan lokasi, durasi, pola, dan keluhan penyerta. Istilah yang tepat tetap membutuhkan konteks.

Menurut panduan internal, data Keluhan Utama dari Anamnesis ditarik ke Resume Medis. Lampiran pemetaan form memperlihatkan istilah dan narasinya pada resume, serta ICD-10 bersama SNOMED CT pada tabel diagnosis. Tinjau kembali informasi yang digunakan pada resume agar sesuai dengan kunjungan saat ini.¹

Jika ada ketidaksesuaian, perbaiki sumber data mengikuti alur aplikasi dan periksa hasilnya. Pembaruan otomatis hingga kiriman SATUSEHAT bergantung pada versi aplikasi dan alur integrasi yang digunakan; tim SIMRS memastikannya melalui pemantauan teknis. Tampilan kode pada layar belum membuktikan bahwa kode tersebut telah dikirim ke SATUSEHAT maupun bahwa isinya tepat. Tim SIMRS perlu memeriksa isi data yang dikirim (payload), respons penerimaan, dan kesesuaiannya dengan panduan integrasi.¹²

7. Melengkapi Konteks Klinis

Kode kondisi perlu disertai konteks: apakah sedang berlangsung, merupakan riwayat, masih dugaan, atau dialami anggota keluarga? “Stroke saat ini”, “riwayat stroke”, dan “ayah pernah mengalami stroke” membawa informasi berbeda. Riwayat keluarga perlu dibedakan dari kondisi pasien sendiri dan dicatat pada bagian yang sesuai.

Dokumentasi Condition pada SATUSEHAT menyediakan elemen status klinis, status verifikasi, waktu mulai kondisi, serta hubungan dengan pasien dan kunjungan. Pilihan pengisiannya mengikuti panduan layanan.¹⁶

Bedakan waktu mulai keluhan dari waktu mencatat. Pada kelemahan anggota gerak, informasi onset yang diperoleh melalui anamnesis perlu dipertahankan. Informasi yang belum diketahui tidak boleh ditebak untuk melengkapi kolom.

Pada alergi, gali zat atau obat yang dicurigai, reaksi, waktu kejadian, dan sumber informasi. Alergi dan intoleransi mempunyai makna berbeda.¹⁷ Bedakan pula hasil pengkajian “tidak diketahui adanya alergi” dari keadaan belum ditanyakan atau belum diketahui. Status kepastian dan reaksi perlu dicatat sesuai informasi yang tersedia.¹⁸

Isi kolom terstruktur bila tersedia dan lengkapi narasi. Bila konteks penting hanya tercantum dalam narasi, tim SIMRS perlu meninjau bagaimana maknanya direpresentasikan dalam pengiriman.

8. Satu Kasus, Beberapa Tahap Pencatatan

Bayangkan kasus simulasi pasien dengan kelemahan tangan dan kaki kanan. Contoh berikut menunjukkan bagaimana informasi berkembang selama pelayanan; rincian pengisian menyesuaikan kewenangan dan aplikasi.

Dalam panduan rawat jalan yang dirujuk, setiap diagnosis dilaporkan melalui Condition tersendiri. Apabila pasien memiliki dua diagnosis, keduanya dicatat secara terpisah dan dikirim sesuai ketentuan pengodean layanan tersebut.12

Pada pelayanan umum, pasien dengan demam dan nyeri kepala juga dicatat sesuai keluhan serta temuan. Pilihan penyakit dalam daftar tidak menjadi dasar menetapkan diagnosis infeksi tertentu. Ketepatan pencatatan mengikuti asesmen klinis.

9. Pemeriksaan Sebelum Menyimpan

Gunakan enam langkah berikut sebagai kebiasaan kerja.

1. Pastikan pasien dan kunjungan. Periksa bahwa catatan dibuat pada episode pelayanan yang tepat.

2. Tentukan jenis informasi. Bedakan keluhan, temuan, diagnosis, riwayat, dan alergi; isi bagian yang sesuai.

3. Cari dan baca istilah lengkap. Perhatikan lokasi, sisi tubuh, jenis kondisi, serta keterangan yang mengubah makna.

4. Pilih rincian yang diketahui. Jangan menambah kepastian atau spesifikasi yang belum didukung dokumentasi.

5. Lengkapi konteks. Catat waktu, status kondisi, kepastian, dan sumber informasi bila relevan.

6. Cocokkan istilah dengan narasi. Tinjau catatan sebelum menyimpan dan periksa informasi yang digunakan kembali pada resume.

Jika diagnosis spesifik sudah ditetapkan dan pilihan tersedia, gunakan istilah yang sesuai. Jika hanya diketahui suatu gejala, dokumentasikan gejala tersebut tanpa mengubahnya menjadi penyakit yang belum ditegakkan.

10. Kesalahan yang Perlu Dihindari

Tabel ini dapat digunakan sebagai bahan diskusi dan latihan staf.

Daftar ini merupakan rekomendasi praktik pencatatan. Rumah sakit perlu menyesuaikannya dengan pilihan dan prosedur yang tersedia, termasuk cara mengklarifikasi informasi yang belum lengkap.

11. Menangani Ketidaksesuaian Data

Saat menemukan masalah, periksa terlebih dahulu asesmen, pilihan istilah, dan narasinya. Perbaiki pada sumber pencatatan sesuai kewenangan serta prosedur rumah sakit, kemudian tinjau kembali resume.

Jika masalah berasal dari daftar istilah atau pemetaan, laporkan kepada tim SIMRS melalui kanal resmi dengan contoh yang diperlukan. Tim teknis memeriksa kode tersimpan, pemetaan, dan status pengiriman. Kesalahan pengiriman perlu ditelaah penyebabnya sebelum menentukan tindak lanjut.

Setelah koreksi, pastikan informasi pada tujuan sudah sesuai; perubahan lokal belum tentu otomatis memperbarui data yang telah dikirim. Rumah sakit perlu menetapkan penanggung jawab dan alur pembaruan. Diagnosis tidak boleh diubah hanya agar kiriman diterima sistem. Perbaikan teknis harus mempertahankan makna asesmen klinis.

12. Menguatkan Penerapan Bersama

Penguatan membutuhkan pembagian peran dan evaluasi yang disepakati rumah sakit.

Mulailah dengan inventarisasi kolom yang sudah menggunakan SNOMED CT serta hubungannya dengan data terkirim. Susun panduan kasus dan latihan lintas profesi. Uji pemetaan pada lingkungan pengujian dengan peninjauan klinis, lalu kelola versi terminologi serta dampak pembaruannya.^9,19

Audit sampel kunjungan sebaiknya menilai tiga hal: pengiriman, kelengkapan, dan ketepatan makna. Apakah komponen yang ditargetkan diterima? Apakah informasi yang seharusnya dikirim tersedia? Apakah isinya sesuai catatan sumber? Data yang berhasil diterima SATUSEHAT tetap perlu ditinjau mutu klinisnya. Istilah yang keliru, status diagnosis yang tidak sesuai, atau konteks yang tidak lengkap dapat menghasilkan data yang kurang tepat meskipun pengiriman berhasil.

Tetapkan komponen, kriteria kunjungan, dan periode penilaian sebelum menghitung indikator. Bandingkan kode, konteks, pasien, serta kunjungan dalam sampel. Hasil audit menjadi dasar perbaikan fitur dan pelatihan; jumlah kiriman saja belum cukup menggambarkan mutu informasi.

13. Menjaga Makna, Melanjutkan Pelayanan

SNOMED CT membantu bahasa klinis dapat dibaca manusia sekaligus diolah sistem dengan makna terstandar. Bagi staf, yang terpenting adalah mencatat informasi secara benar, lengkap, dan terstruktur. Bagi rumah sakit, tanggung jawab berikutnya adalah memastikan makna itu terjaga sampai informasi digunakan kembali.

Di RSUD dr. M. Haulussy, langkah ini tumbuh dari ketelitian sehari-hari: memilih istilah, melengkapi konteks, meninjau resume, dan menyelesaikan kendala bersama. Dari meja pelayanan di Ambon hingga pertukaran data antarfasilitas, setiap catatan membawa bagian dari perjalanan pasien. Ketika maknanya dijaga, kepedulian kita dapat berlanjut kepada petugas berikutnya.

“Catatan yang jelas membantu kepedulian berlanjut kepada petugas berikutnya.”

— dr. Semuel A. Wagiu, Sp.N

Referensi

1.    Instalasi SIMRS RSUD dr. M. Haulussy. Panduan SIMGOS RS versi 2 [dokumen internal]. Ambon: RSUD dr. M. Haulussy; 2026. Bagian Pengisian Resume Medis dan Lampiran Rekap Pemetaan Form Resume Medis.

2.    SNOMED International. Introduction. In: SNOMED CT Translation Guide [Internet]. London: SNOMED International; [diakses 11 Oktober 2026]. Tersedia dari: https://docs.snomed.org/snomed-ct-practical-guides/snomed-ct-translation-guide/1-introduction

3.    SNOMED International. SNOMED CT basics. In: SNOMED CT Starter Guide [Internet]. London: SNOMED International; [diakses 11 Oktober 2026]. Tersedia dari: https://docs.snomed.org/snomed-ct-practical-guides/snomed-ct-starter-guide/4-snomed-ct-basics

4.    SNOMED International. What is SNOMED CT? [Internet]. London: SNOMED International; [diakses 11 Oktober 2026]. Tersedia dari: https://www.snomed.org/what-is-snomed-ct

5.    SNOMED International. Simple expression constraints - valid expressions. In: SNOMED CT Expression Constraint Language [Internet]. London: SNOMED International; [diakses 11 Oktober 2026]. Tersedia dari: https://docs.snomed.org/snomed-ct-specifications/snomed-ct-expression-constraint-language/appendices/appendix-a-examples-of-valid-expressions/a1-simple-expression-constraints-valid-expressions

6.    Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Lampiran terminologi imunisasi. SATUSEHAT Platform [Internet]. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; [diakses 11 Oktober 2026]. Tersedia dari: https://satusehat.kemkes.go.id/platform/docs/id/terminology/lampiran-terminologi/imunisasi-new/

7.    Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Lampiran terminologi INC. SATUSEHAT Platform [Internet]. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; [diakses 11 Oktober 2026]. Tersedia dari: https://satusehat.kemkes.go.id/platform/docs/id/terminology/lampiran-terminologi/inc/

8.    World Health Organization. International Classification of Diseases ICD [Internet]. Geneva: WHO; [diakses 11 Oktober 2026]. Tersedia dari: https://www.who.int/standards/classifications/classification-of-diseases

9.    SNOMED International. Mapping. In: SNOMED CT Starter Guide [Internet]. London: SNOMED International; [diakses 11 Oktober 2026]. Tersedia dari: https://docs.snomed.org/snomed-ct-practical-guides/snomed-ct-starter-guide/12-mapping

10.    Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis. Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 829. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2022 [diakses 11 Oktober 2026]. Tersedia dari: https://peraturan.bpk.go.id/Download/301563/Permenkes%20Nomor%2024%20Tahun%202022.pdf

11.    Health Level Seven International. Introducing HL7 FHIR. FHIR Release 4 version 4.0.1 [Internet]. Ann Arbor: HL7 International; 2019 [diakses 11 Oktober 2026]. Tersedia dari: https://hl7.org/fhir/R4/summary.html

12.    Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Resume medis rawat jalan. SATUSEHAT Platform [Internet]. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; [diakses 11 Oktober 2026]. Tersedia dari: https://satusehat.kemkes.go.id/platform/docs/id/interoperability/rme-rawat-jalan/

13.    Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Terminologi. SATUSEHAT Platform [Internet]. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; [diakses 11 Oktober 2026]. Tersedia dari: https://satusehat.kemkes.go.id/platform/docs/id/terminology/

14.    Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Master data. SATUSEHAT Platform [Internet]. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; [diakses 11 Oktober 2026]. Tersedia dari: https://satusehat.kemkes.go.id/platform/docs/id/master-data/

15.    NHS England. SNOMED CT [Internet]. Leeds: NHS England; 2026 Jan 19 [diakses 11 Oktober 2026]. Tersedia dari: https://digital.nhs.uk/services/terminology-and-classifications/snomed-ct

16.    Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Condition. SATUSEHAT Platform [Internet]. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; [diakses 11 Oktober 2026]. Tersedia dari: https://satusehat.kemkes.go.id/platform/docs/id/fhir/resources/condition/

17.    SNOMED International. Allergy content in SNOMED CT. In: Allergy Implementation Guide [Internet]. London: SNOMED International; [diakses 11 Oktober 2026]. Tersedia dari: https://docs.snomed.org/implementation-guides/allergy-implementation-guide/3-allergy-content-in-snomed-ct

18.    Health Level Seven International. AllergyIntolerance. FHIR Release 4 version 4.0.1 [Internet]. Ann Arbor: HL7 International; 2019 [diakses 11 Oktober 2026]. Tersedia dari: https://hl7.org/fhir/R4/allergyintolerance.html

19.    SNOMED International. Content development. In: SNOMED CT Starter Guide [Internet]. London: SNOMED International; [diakses 11 Oktober 2026]. Tersedia dari: https://docs.snomed.org/snomed-ct-practical-guides/snomed-ct-starter-guide/9-content-development

 

*Penulis adalah mantan Kepala Instalasi SIMRS RSUD dr. M. Haulussy.